Berkman laad en hybride oplossingen

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Leuk dat jij de Berkman pas aan wil vragen! Vul dit formulier in, dan kan het voordelig tanken zo snel mogelijk beginnen. We starten met vragen over de pas zelf

Wat wil jij met jouw tankpas kunnen doen?*

Tanken

Laden

Tanken en laden

Bij welk tankstation hieronder tank jij het liefst?*

Je kunt met jouw pas bij ieder deelnemend station terecht. Dit favoriete station is puur ter administratie en voor lokale acties en kortingen.

En nu over jou! Vul hieronder jouw naw-gegevens en in.

Naam*

Adres*

Straatnaam Huisnummer Woonplaats Postcode

Geboortedatum*

Minimaal 16 jaar, let op dat je het juiste JAARTAL invoert!

Tot slot willen we graag weten hoe we jou het beste kunnen bereiken.

E-mailadres*

Op dit e-mailadres ontvang jij de bevestiging van je aanvraag.

Telefoonnummer*

Géén 0 toevoegen aan het netnummer. Bijvoorbeeld 0180 wordt +31180 en 06 wordt +316

Let op! Jouw telefoonnummer begint nooit met een 0 na de +31. Zie de beschrijving onder Telefoonnummer voor een uitleg.*

Ik snap hem! Ik haal de 0 weer weg en check mijn telefoonnummer nogmaals.

Van welke bank is jouw rekeningnummer?*

Let op: staat jouw bank hier niet tussen? Dan kun je op dit moment helaas geen Berkman pas aanvragen.

IBAN rekeningnummer*

LET OP! Op dit moment accepteren we alleen aanvragen van de volgende banken: ABN Amro, ASN Bank, ING, Rabobank, Regiobank, SNS en Triodos. Zorg daarom dat je een rekening nummer invult met de juiste bankgegevens en probeer het opnieuw.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Status tankpas

Algemene tankpas voorwaarden*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden voor een Berkman Tankpas, zoals via de link onderaan deze pagina te lezen.

Algemene laadpas voorwaarden*

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacy beleid voor een Berkman Laadpas, zoals via de link in de footer van de website te lezen is

IDIN*

Ik ga akkoord met de verificatie van persoonsgegevens met IDIN

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

IDIN

Ik ga akkoord met de verificatie van persoonsgegevens met IDIN